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La importancia del diagnóstico, tratamiento y retención de las personas que viven con VIH en México
LaSalud.mx.- Las pruebas POC (Point of Care, por sus siglas en inglés) o de punto de atención son estrategias útiles para mejorar el diagnóstico, tratamiento y prevención en grupos clave de la población, como en el caso de las mujeres embarazadas que viven con VIH.
Por lo que, en entrevista exclusiva para LaSalud.mx, hablamos sobre el tema con la Dra. Alicia Piñeirúa; Especialista en Infectología y Medicina Interna por el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INCMNSZ) con Maestría en Salud Pública por la Universidad de Emory, Atlanta, Georgia en Estados Unidos de Norteamérica.
De acuerdo con el informe del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de VIH de la Secretaría de Salud (SSA), desde 1983 y hasta el primer semestre de 2022, en México se ha diagnosticado a 341 mil 313 personas con VIH. De este total, 278 mil 599 (81.6 %) son hombres y 62 mil 714 (18.4 %) son mujeres.
“El panorama actual de México involucra un porcentaje de diagnóstico tardío de entre 30 y 40%. Estas personas tienen las defensas bajas y, aunque después logren estar indetectables, el pronóstico general de las personas que se diagnostican antes es mejor. Se ha comprobado que cuando se inicia antes el tratamiento, se da menos oportunidad al virus de afectar la inmunidad de manera permanente”.
“En muchos casos, esas personas de diagnóstico tardío tuvieron oportunidades de detectarse a tiempo, pero no sucedió hasta que fueron internadas por una enfermedad oportunista como neumonía, meningitis, tuberculosis; algo que se podía prevenir y que tiene una implicación negativa para su salud. También es muy costoso para los sistemas de salud porque las personas con VIH avanzado requieren hospitalizaciones largas y muchos medicamentos”.
Debido a que las cifras de personas viviendo con VIH continúan siendo desalentadoras, las metas para el 2030 del Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA), respecto del continuo de la atención del VIH son:
- Que un 95% de las personas viviendo con VIH conozcan su estado serológico.
- Que un 95% de las personas diagnosticadas con VIH reciban terapia antirretroviral.
- Que un 95% de las personas que reciben terapia antirretroviral logren la supresión viral
“El primer 95 es la brecha del diagnóstico y la más importante. Para lograrla hay varias opciones como las pruebas instrumentadas de laboratorio y las pruebas rápidas, que son las que se hacen en campañas de detección y que después requieren de una prueba confirmatoria”, dijo la especialista.
Ambas opciones “son pruebas POC y se refieren a que el resultado se tiene en ese mismo momento. –Por ejemplo- las pruebas rápidas de VIH de 3ª y 4ª generación, que son las que están disponibles en el país”.
Sobre ellas, la Dra. Piñeirúa refirió que “la diferencia de las pruebas es que las de 4ª generación permiten identificar la infección por VIH en un tiempo más corto. Esto se debe a los periodos de ventana, que es el tiempo que tarda una persona que vive con VIH en desarrollar anticuerpos detectables a través de una prueba”.
Estas pruebas “identifican, además de anticuerpos, una parte del virus que se conoce como antígeno P24; el cual se hace positivo en un tiempo más corto que el de los anticuerpos identificados mediante las pruebas de 3ª generación; entonces, estas pruebas pueden ser positivas en tiempos muy cortos como 20 días y su tiempo máximo de seroconversión son 45 días”.
Por ello, se recomiendan para personas que tienen una infección reciente así como para poblaciones que tienen altas prevalencias de infección por VIH, pues es altamente sensible, es decir, tiene una mayor capacidad para identificar a todas las personas que sean verdaderaente positivas a la infección.
Por su parte, “la prueba de tercera generación identifica anticuerpos y tiene un tiempo de positividad más largo que va de 40 a 90 días. En general estas pruebas tienen mayor especificidad; por su capacidad para identificar adecuadamente a los verdaderos negativos y descartar la infección en caso de ser negativas”
Sin embargo, la utilización de estas pruebas depende del tipo de población en que el que se aplique: “como las pruebas de 4ª generación tienen alta sensibilidad, no se recomiendan en poblaciones que tienen prevalencias bajas como son mujeres embarazadas porque puedes encontrar muchos falsos positivos”, agregó la infectóloga.
“Si una de estas pruebas de escrutinio o tamizaje resulta positiva, se requiere una confirmación diagnóstica. En ese sentido, se incorporan otras pruebas que también se consideran como POC que utilizan biología molecular para determinar la carga viral cuantitativa o cualitativa al identificar el RNA del virus del VIH, ya sea con resultados del tipo positivo o negativo, o diciendo qué cantidad del virus hay; esa prueba se conoce como carga viral confirmatoria del diagnóstico de VIH”.
“Adicionalmente, se añaden otras opciones que permiten saber cuántas defensas tienen las personas con VIH -se conocen como CD4– y se hacen en laboratorios. Sin embargo, existe la tecnología para hacerlo en punto de atención, donde se le pueden tomar las pruebas a la persona, pedirle que espere 2 horas y, en ese tiempo, conocer la cantidad de defensas que tiene una persona con VIH”, explicó.
Sobre la disponibilidad de estas opciones en México, la Dra. Piñeirúa añadió que “la prueba de CD4 rápidos está en nuestro país, la de carga viral apenas está entrando y se encuentra pendiente de ser implementada”.
Seguridad en las pruebas para evitar falsos resultados
Sobre la posibilidad de obtener un falso resultado con el uso de las pruebas rápidas, la Dra. Piñeirúa afirma que “los porcentajes son bajos porque las pruebas son altamente sensibles y específicas, particularmente la prueba de 3° generación, pero sí hay un riesgo”.
Uno de los casos más comunes es que “la persona esté en un periodo de infección tan reciente, que las pruebas den falsos negativos, ante ello, las guías recomiendan que la prueba se repita después del tiempo máximo de ventana de la prueba o bien que se utilice una prueba con menor periodo de ventana, como es la carga viral”.
“Otra recomendación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) es que, si solo se van a utilizar pruebas rápidas en el contexto por ejemplo de la implementación de PrEP, se utilicen 2 pruebas rápidas en el momento de la valoración inicial de la persona y que sean de plataformas diferentes, lo cual reduce el riesgo de que sea un falso positivo o negativo”.
La autoprueba, una realidad cada vez más tangible
Aunque México se encuentra a la vanguardia de otros países con la utilización de las pruebas de 3ª y 4ª generación, aún no se implementa la autoprueba. Se trata de una opción diseñada para que las personas se apliquen a sí mismos/as la prueba, sin necesidad de asistencia sanitaria. Sobre este tópico, la Dra. Piñeirúa afirma que “utilizan las mismas tecnologías” que las pruebas rápidas anteriormente mencionadas.
“La autopueba aún está en revisión por la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS). Lo importante será saber dónde implementarla y en qué contexto utilizarla. Los escépticos de la autoprueba dicen que puede obstaculizar la vinculación de las personas que resulten positivas a la atención; diversos estudios han evaluado estrategias de acompañamiento virtual al momento de realizar la prueba, con buenos resultados”.
Tampoco “se han visto desenlaces negativos con el uso de la autoprueba. –Al contrario- su uso puede resolver varios problemas, por ejemplo, en el contexto de la pandemia por Covid-19, las personas o grupos en riesgo de adquirir VIH pueden tener esta alternativa de hacerse pruebas repetidamente, como las personas que están en PrEP (profilaxis prexposición)”, sin la necesidad de salir de casa o interrumpir su tratamiento.
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“De hecho, los estudios que han evaluado las conductas de las personas que se hacen la autoprueba han visto buenos desenlaces en términos de que las personas se vuelven muy conscientes del cuidado de su salud. La mayoría de estos estudios son europeos o de EUA; el único país de Latinoamérica que ha utilizado autoprueba es Brasil”.
Debido a que la pandemia afectó considerablemente la “capacidad diagnóstica en todo el mundo, creo que hacen falta campañas y estrategias de alcance comunitario para identificar a las poblaciones de riesgo que no estamos diagnosticando. Por otro lado, las pruebas de punto de atención dependen de varias cosas, pero uno de los retos es pensar muy bien en donde colocarlas”.
Lo anterior se debe a que “las estrategias POC no sustituyen al 100% a los laboratorios instrumentados, sino que se complementan. La idea es formar redes de diagnóstico donde se tengan las dos cosas. Además, el POC debe estar bien colocado para brindar atención a las personas que tengan dificultades para trasladarse a los laboratorios centralizados”.
Otro tema importante es que “estas tecnologías se puedan comprar y sean sostenibles. Lo costoso de estas pruebas es que cada una utiliza un cartucho. Mantener y sostener esos servicios depende de tener un presupuesto designado a esas acciones”.
Pruebas POC para identificar transmisión vertical de VIH
Las “pruebas de punto de atención y de confirmación en el diagnostico de los recién nacidos de madres viviendo con VIH tienen un uso muy importante, porque a ellos no se les pueden hacer pruebas de anticuerpos dado que la transmisión de anticuerpos de la madre a través de la placenta generará falsos positivos. Entonces hay que hacerles una prueba de RNA, que es como carga viral en sangre, durante varias ocasiones para asegurar que adquirieron, o no, la infección por VIH”.
“De acuerdo con la Guía Mexicana de Tratamiento Antirretroviral del Centro Nacional para la Prevención y Control del VIH y el SIDA (CENSIDA) 2021, se tienen que realizar 4 pruebas: la segunda se hace a la semana 2-3, una entre la 8-12 y una entre la 16-24”.
Esta estrategia “reduce los tiempos de retorno, pensando que las mujeres que viven con VIH en nuestro país normalmente están en sitios rurales o alejados de los centros de atención. Además, diversos estudios se han hecho evaluando la calidad de vida y los niveles de ansiedad en grupos como el de las mamás que están esperando el resultado de sus hijos”.
En México, por otro lado, “tardamos mucho en detectar a los recién nacidos, en promedio les diagnosticamos la infección por VIH a los 2.3 años de nacidos. Las pruebas de punto de atención pueden ayudar mucho para descartar o confirmar los diagnósticos en el caso de la transmisión vertical”.
Una de las múltiples causas que afecta la detección oportuna en mujeres embarazadas o no, es que “las mujeres no están consideradas como un grupo de riesgo y no se les oferta la prueba, muchas veces ni siquiera se siguen las recomendaciones de que a todas las mujeres embarazadas se les realice una prueba en el primer trimestre, debido a múltiples razones, que incluyen las creencias de los médicos que no ofrecen la prueba de acuerdo a las recomendaciones de la Norma Oficial Mexicana”.
Actualmente se estima que “75 mil mujeres viven con VIH en México. Sin embargo, las estrategias preventivas están prácticamente de forma exclusiva dirigidas a hombres cisgénero que tienen sexo con otros hombres y a otros grupos considerados de riesgo como las mujeres trans o las personas que realizan trabajo sexual. Entonces tenemos que pensar en estrategias que lleguen a los diferentes grupos que tienen distintas formas de riesgo, culturalidad, lenguaje, etc”.
En el caso de las mujeres embarazadas, “mi recomendación es en general no usar pruebas de 4ª generación, porque la prueba tiene más probabilidad de dar falso positivo y esto genera estrés. Es más útil utilizar una prueba de mayor especificidad como la de 3ª generación o una prueba de sangre total instrumentada como una ELISA, asimismo, se debe hacer una prueba de escrutinio, puede ser una prueba rápida o una de laboratorio, que es una prueba de anticuerpo o una prueba de antígeno-anticuerpo”.
Aunque “la prevalencia de mujeres embarazadas con VIH en México es muy baja, identificarlas es importante para darles tratamiento. La transmisión vertical del VIH es 100% prevenible, pero eso requiere del diagnóstico oportuno y que la madre llegue a ser indetectable lo más pronto posible en el embarazo o antes. Si la mamá está indetectable el bebé puede nacer por parto vaginal y, si no, tiene que ser cesárea; y en nuestro país, hay una política de no lactancia materna para las mujeres que viven con VIH, porque representa una práctica de riesgo para que el bebé adquiera el virus”.
“En general, los casos de transmisión vertical que seguimos identificando, se deben principalmente a que no hacemos el tamizaje correcto de las madres embarazadas y ellas no saben que viven con VIH. En general, todo se puede prevenir con el diagnóstico oportuno”, aseguró la especialista.
El primer paso es prevenir
“El PrEP es una estrategia preventiva de VIH que requiere asegurar que la persona que lo recibe es negativa a la infección por VIH. Para descartar la enfermedad con la mayor certeza posible, las pruebas POC permiten identificar quiénes son las personas candidatas a PrEP”, detalló la especialista.
Asimismo, “esta estrategia está dirigida a personas que tienen un riesgo sustancial (definido así por la OMS), incluyendo el riesgo de integrar al PrEP a personas que ya sean positivas a VIH”.
De esta manera, “hay dos funciones muy importantes de las estrategias de punto de atención. Una es identificar a los verdaderos negativos, o sea, las personas que realmente pueden entrar a PrEP y descartar con la mayor certeza posible que esas personas tienen VIH; por otro lado, la PrEP es un mecanismo para identificar oportunamente a las personas que tienen VIH y que requieren atención”.
“Si en el POC una persona resulta positiva y pertenece a un grupo de alto riesgo, se puede hacer una prueba de confirmación rápidamente y vincularla a los servicios de atención de inmediato. Esta estrategia se conoce como tratamiento de prevención o lo que los americanos llaman Test and Treat–Con ello- se acortan los tiempos entre tamizaje o las pruebas de escrutinio y la confirmación de diagnóstico y permiten incorporar a las personas la atención adecuada”, profundizó la Dra. Piñeirúa.
¿Por qué descartar infección por VIH antes de iniciar PrEP?
“La PrEP es el uso de un medicamento antirretroviral para prevenir la infección de VIH, pero no es un esquema antirretroviral completo. Las personas que viven con VIH toman 3 fármacos, normalmente, y la PrEP es solo una parte de ese tratamiento que corresponde a lo que llamamos el esqueleto del esquema antirretroviral. En consecuencia, si la persona ya tiene la infección y le damos PrEP pueden suceder varias cosas:
- Que genere resistencia a los fármacos que componen la PrEP.
- Por otro lado, la PrEP puede modificar lo que conocemos como seroconversión o positividad de la persona. –En otras palabras- si una persona comienza PrEP con la infección por VIH, se modifica la respuesta de la persona al virus y eso puede retrasar la identificación del diagnóstico.
Otras enfermedades
Las pruebas POC también contemplan el diagnóstico de otras Infecciones de Transmisión Sexual (ITS). “La que típicamente acompaña el diagnostico de VIH es sífilis, también es una prueba rápida de cartucho que da un resultado entre 10-15 minutos como máximo. Esta infección es la infección más prevalente en poblaciones de alto riesgo, tanto en personas negativas a VIH, como las positivas”.
“También hay pruebas de punto de atención para establecer diagnóstico de hepatitis virales como B y C, que funcionan igualmente a través de cartuchos y sangre capilar y arrojan resultados entre 10-20 minutos de realizadas. Adicionalmente, se cuenta con pruebas para el diagnóstico de clamidia, gonorrea y herpes: éstas son más parecidas a las de carga viral de biología molecular, de igual forma- requieren un cartucho para su elaboración, -por lo que- son más caras y tardan un par de horas en tener el resultado”.
Pruebas POC en la adherencia al tratamiento de VIH
“En México no se ha planteado el uso de las pruebas de punto de atención para la retención de los pacientes. Esto depende del umbral de identificación de la carga viral, lo que conocemos como la carga viral indetectable que es un concepto que refiere a la persona que está en supresión virológica. En el país son menos de 40 copias porque los laboratorios centralizados que hacen esas pruebas identifican hasta 40 copias, entonces decimos que la persona está indetectable cuando está debajo de esto”, comentó la Dra. Piñeirúa.
“Algunas de las tecnologías de POC tienen un umbral de detección de VIH de 800 o 1,000 copias, eso abre una brecha entre la prueba centralizada y la de punto de atención. Lo que podría pasar es que con la prueba de punto de atención no identifiquemos a alguien que tiene menos de 500 copias porque está por debajo de ese umbral, pero si le hiciéramos la de laboratorio sí la identificaríamos”.
Sobre el tema, la especialista dijo que existen “estudios, sobre todo en países que tienen pobre acceso a los laboratorios centrales como África, donde la tasa de prevalencia de VIH es muy alta. Entonces se utilizan tecnologías de punto de atención para las personas que ya están en tratamiento y necesitan saber si están o no indetectables; a sabiendas de que van a identificar gente por arriba del umbral de los laboratorios centralizados; pero hay contextos donde eso es lo que hay. Con esto se logra registrar a las personas que pueden tener falla virológica, es decir, que están teniendo virus detectables y que hay que cambiarles el tratamiento”.
“En nuestro país hay que evaluar la situación actual de identificación de la carga viral en los laboratorios centralizados porque permiten tener un umbral más bajo y eso las hace mejores pruebas. –Sin embargo- puede plantearse su uso en comunidades remotas o en personas que no tienen acceso a una carga viral centralizada; con el conocimiento previo de que vamos a perder un umbral a cambio de contar con un resultado”, concluyó la Dra. Alicia Piñeirúa.
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